Истории по наркологии
Диагноз: Синдром отмены алкоголя, неосложнённый.
Автор: Администратор-
Категория: Истории болезней по наркологии
-
Опубликовано: 26 мая 2015
Осмотр врача в приемном покое
Дата 01.03.2015 г.
Время 12:50
Больная Наливайко Раиса Виниловна, 1968 г.р. принял врач: Быков О.Е.
Поступила самостоятельно на платную детоксикацию. Предложено лечение по программе гос. гарантий (бюджет): отказалась
Жалобы: Слабость, головную боль, сниженный фон настроения, бессонницу, тошноту, рвоту, неустойчивое АД, обморок 28.02.15 г вечером, чувство тяжести в затылке.
Анамнез жизни: Наследственность отягощена - да. Родственники страдали психическими заболеваниями, алкоголизмом - нет. Родилась в семье полной, первым ребенком. Воспитывалась обоими родителями. Развитие в детском и подростковом возрасте в соответствии с возрастом. Образование: школа 10 классов, высшее. Трудоустроена.Проживает с мужем и дочерью.
Анамнез заболевания: Злоупотребляет спиртными напитками более 10 лет. Предпочтение отдает водке и коньяку. Толерантность возросла до 0,5 л. Синдром отмены сформирован. Амнезии опьянения с 40 лет. Пьянство носит характер псевдозапоев. Запой предшествующий госпитализации продолжительностью 3 дня. 28.02.15 г. в 20:00 находилась в сауне где случился обмок, вызывала СМП, выставлен диагноз: Неосложнённый гипертонический криз. Гипертоническая болезнь. По рекомендации подружки обратилась в КНД.
Ранее лечение не проходила. Спонтанные ремиссии до 2 месяцев.
Перенесенные заболевания: простудные. В анамнезе ОРВИ.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Эпидемиологический прививочный анамнез:привит по возрасту.
Объективный осмотр. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы: обычной окраски. Больная пониженного питания. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Ран, ссадин, сыпи не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Склеры субиктеричны. Зев без особенностей. Температура тела 36.6 С. Дыхание везикулярное. Хрипы нет. ЧД = 20. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс = 120 в 1 мин.; АД= 130/80 мм.рт.ст.
Язык, сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус. Зрачки округлой формы, симметричные S = D.
РЗС вялая, симметричная. Нистагм мелкоразмашистый Сухожильные рефлексы сохранены, равномерны. Чувствительность сохранена. Пальценосовую пробу выполняет. Глотание не нарушено. В позе Ромберга устойчива. Тремор рук. Гипергидроз. Очаговой симптоматики нет. Менингиальных знаков нет.
Психический статус. Ориентирована в месте, времени и собственной личности верно. Контакту доступна в полном объёме. На вопросы отвечает по существу. При беседе плачет, просит прощения за то , что употребляла алкоголь и не смогла выйти из запоя самостоятельно . Речь внятная, нарушений речи нет. Фон настроения снижен. Внимание фиксировано на состоянии своего здоровья. Память на текущие события сохранена. Выглядит старше своих лет. Критика к своему состоянию ситуационная. Установка на лечение ситуационная.
Диагноз: Синдром отмены алкоголя, неосложнённый.
План обследования: План лечение:
1. Клинический анализ крови. 1. Режим (3)
2. Кровь на ВИЧ, ЭДС (RW) 2. Диета ОВД -15
(проведено дотестовое 3. Нейролептики
консультирование, код 118) 4. Антидепрессанты
3. Кровь на HbsAg; HCV 5.Витамины
4. Биохимия крови 6. Ноотропы
5. Общий анализ мочи 7. Седативные
7. Кал на я/г + простейшие 8.Сенсибилизирующая терапия
8. Флюор. органов гр. кл. 2 р/год
9. Осмотр терапевта
10. Осмотр невролога
11.Осмотр психотерапевта
12. Психологическое консультирование
13. ЭКГ
Деж. врач Быков О.Е. Зав. отд. Кисегач
Деж. врач.
Дата: 01.03.2015 г.
Время: 20:30
На фоне проводимой дезинтоксикационной терапии состояние больной улучшилось, купировались абстинентные проявления больная уснула. Состояние без тенденции к ухудшению. По органам и системам острой патологии не выявляет, ЧСС 86 в минуту , АД 120 /90 мм.рт.ст.
Лечение получает согласно листу назначений
Деж. врач Быков О.Е.
02.03.15 г.
Жалобы на здоровье не предъявляет. Ночь спала удовлетворительно. Последствия алкогольной абстиненции уменьшились. Отмечает улучшение своего самочувствия. Поведение адекватное, влечение к спиртному отрицает. Тоны сердца ритмичные. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс- 78 уд. в мин. Удовлетворительного напряжения. Температура тела- 36,6 С. Предложено лечение по программе гос. гарантий (бюджет), категорически отказалась. Стойких мотиваций на лечение в отделении нет.
Врач:Быков О.Е.
02.03.15 г.
Выписана из отделения с улучшением по окончании дезинтаксикационной терапии. От дальнейшего лечения в стационаре отказалась. Рекомендовано принимать противорецидивное лечение. Дальнейшее наблюдение при амбулаторном отделении (поликлиники) по месту жительства.
Врач:Быков О.Е.
-
Просмотров: 3480