Осмотр врача в приемном покое.

 

Дата:  26.11. 2014 г.  Время: 21-30.

 

Больной: Опийнов Сергей Анатольевич ,08.04. 1985 г. р., принял  врач:  Вилкин С.Д.

 

Поступил по направлению врача – травматолога в сопровождении сестры и сотрудников полиции .                                                                                                                      

Жалобы:  психомоторное возбуждение, быструю смену настроения , суицидальное поведение.

 

Анамнез жизни: Наличие наследственной отягощенности: мать раскуривала продукты конопли. Развитие в детстве, подростково- юношеском  возрасте без особенностей. В школу пошел в 7 лет, образование средне – специальное, имеет образование повара . В РА не служил в связи с отбыванием срока в ИТК ( был осужден по ст. 158 ). В настоящее время не трудоустроен. Разведён, есть сын, 3 года.

 

Анамнез заболевания: Наркологический анамнез полностью не раскрывает в связи с отсутствием критики. Со слов сестры : внутривенно вводит опиаты с 15 лет, неоднократно отмечались ремиссии в условиях исключающих употребление, с 2012 г. после стационарного лечения в КНД  по поводу опийного абстинентного синдрома  больной наркотики не употребляет.

 

Со слов больного: внутривенно ввёл себе наркотик   « скорость» -  2,0 мл., приблизительно в 16 : 00. Находясь в состоянии наркотического опьянения нанёс себе самоповреждения бритвенным лезвием в области нижней трети предплечий. Обнаружен сотрудниками полиции в состоянии психомоторного возбуждения , доставлен в травм. пункт где были наложены швы на области раневых поверхностей, было рекомендовано обратится в КНД  к врачу наркологу 

 

Перенесенные заболевания:  ОРВИ, хр. пиелонефрит, язвенная болезнь желудка, гепатит«С».

 

Аллергологический анамнез:  не отягощен. 

 

Страховой анамнез: На момент госпитализации открытого ЛВН нет; инвалидности нет.  В настоящее время не работает.

 

В выдаче ЛВН не нуждается .

 

Объективный осмотр:   Состояние  тяжёлое. Больной фиксирован к кровати мягкими бинтами в связи с психомоторным возбуждением. Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовые, умеренно  влажные. В области нижней трети предплечий наложены швы на область резанных ран, асептические повязки . В области нижней трети живота, справа ссадина .

 

Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Склеры обычной окраски. Зев без особенностей, чистый. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

 

Тоны сердца ясные. АД -150/90 мм. рт. ст.  Пульс:  140 уд.в мин. Т-ра тела – 36,6 C. Язык  сухой, обложен белым  налетом. Живот мягкий, безболезненный.

 

Печень пальпируется по краю рёберной дуги, умеренно чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. 

 

Неврологический статус: Зрачки округлой формы,  расширены.  D=S.  РЗС живая, содружественная. Латеральный правосторонний нистагм. Сухожильные рефлексы повышены,  D=S. Движения не координированы, размашистые.

Чувствительность не  нарушена. Пальценосовую пробу выполняет  с промахиванием .

Глотание не нарушено. В позе Ромберга шатается.  Тремор рук крупноразмашистый. Тремор век .Гипергидроз. Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговой симптоматики нет.

                                 

Психический статус: Ориентирован в месте и времени приблизительно , собственной личности верно. Сознание не нарушено . Контакту доступен формально. На вопросы отвечает громким голосом, неправильно. Речь ускорена по темпу, произносит обрывки фраз, слоги. Мимика живая, гримасничает. Жестикулирует руками, к чему – то тянется . Внимание истощаемое, взгляд на собеседнике не фиксирует. К чему – то присматривается, пытается что – то схватить руками. Мышление ускоренное по темпу, разорванное. Наркологический анамнез раскрывает частично, не в хронологическом порядке, удалось выяснить что больной  вводил внутривенно «скорость». Эмоционально лабилен, эйфория сменяется аффектом тревоги, страха. Суицидальных мыслей не высказывает. В поведении суетлив, избыточно активен.  Критика к своему состоянию отсутствует.

     

Диагноз:     Острая интоксикация вызванная употреблением стимуляторов. Степень тяжести – тяжёлая. F 15.0

  Соп. Синдром зависимости от опиатов , средняя ( вторая ) стадия. Фаза ремиссии . F 11. 20

 

План обследования:  

1. Клинический анализ крови

2. Кровь на ВИЧ, ЭДС (проведено дотестовое консультирование, код 118)

3. Кровь на Hbs Ag, HCV

4. Биохимия крови

5. Общий анализ мочи

6. Кал на я/г, простейшие

7. ФГК

8. Осмотр терапевта

9. Осмотр невропатолога

10. ЭКГ

11. Осмотр психотерапевта

12. Психологическое консультитрование

13. Консультация психолога

14. Консультация специалиста по социальной работе

 

План лечения:

1. Режим (1,2,3)

2. Диета ОВД-15

4. Нейролептики

5. Антидепрессанты

6. Ноотропы

7. Витамины

8. Бензодиазепины

9. Антиконвульсанты

10. Сенсибилизирующая терапия

 

 

 

   Дежурный врач:____________                       Зав. отделением:______________