Диагноз: Синдром отмены алкоголя с делирием. Синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия зависимости. Систематическое потребление. F10.40

Категория: Истории болезней по наркологии

Опубликовано: 26 мая 2015

Дата: 05.04. 2015 г.

Время: 21:20

Больной: Самогонкин Виталий Вурдалакович, 1972г.р.

Принял дежурный врач: Клизмин В.А.

В отделение доставлен бригадой СМП , в связи с неадекватным поведением с диагнозом: Алкогольный психоз. Психическое состояние ухудшилось после обрыва алкогольного запоя: нарушился сон, видит незнакомых людей, испытывает тревогу, страх смерти, возбуждён в поведении.

Жалобы: на головную боль, чувство страха, раздражительность, зрительные галлюцинации устрашающего характера, не спит третьи сутки , агрессивное поведение.

Анамнез жизни: Наличие наследственной отягощенности: пьянствовал отец. Развитие в подростковом возрасте без особенностей.

В школу пошел в 7 лет, обучался по программе общеобразовательной школы, окончил 7 классов, далее ни где не учился.В теч. жизни сменил много мест работы, работал преимущественно разнорабочим. В РА не служил, всвязи с тем, что наблюдался у врача-нарколога с диагнозом: Гашишная наркомания. В настоящий момент не трудоустроен.

Проживает с матерью и сестрой. Не женат. Детей нет.

Судимости отрицает.

Анамнез заболевания: Злоупотребляет спиртными напитками более 20 лет.

Пьёт запоями продолжительностью до 5 мес. Светлые промежутки до 1 мес. Сформирован абстинентный синдром, представленный соматовегетативными, инсомническими, неврологическими и психическими нарушениями. Защитный рвотный рефлекс утрачен, имеют место алкогольные амнезии. Влечение к алкоголю носит компульсивный характер. Предпочтение отдаёт водке и самогону. За период длительного алкогольного стажа толерантность возросла до 2-3 х литров водки в сутки. Последний запой в течении 5 мес., после обрыва изменилось психическое состояние: нарушился сон, видит каких-то людей, стал агрессивен в отношении матери и сестры, угрожает им расправой, считает, что они «с ними за одно», на замечания реагирует агрессией, набрасывается на них «с кулаками». Родственники вызвали СМП.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, многократные ЧМТ с потерей сознания.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Страховой анамнез: В настоящее время не работает. В течение года на ЛВН не находился. Инвалидности нет. От открытия ЛВН отказался.

Объективный осмотр: Состояние тяжелое. Кожные покровы лица, шеи гиперемированны. Гипергидроз. Ран, ссадин, сыпи нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Склеры обычной окраски. Зев без особенностей, чистый. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧД 28 в минуту. Хрипы по нижним полям.

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. АД -130/90 мм. рт. ст. Пульс: 74 уд.в мин. Т-ра тела – 36,6 C. Язык сухой, обложен грязно - белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Неврологический статус: Зрачки округлой формы, симметричные. D=S. РЗС живая, содружественная. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы сохранены, в норме, D=S.

Чувствительность не нарушена. Пальценосовую пробу выполняет с промахиванием.

Глотание не нарушено. В позе Ромберга не устойчив, падает. Тремор рук, языка: мелкий. Гипергидроз. Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговой симптоматики нет.

Психический статус: Контакт формальный, на вопросы отвечает избирательно, после пауз, неправильно, при беседе к чему – то прислушивается, озирается по сторонам . Сознание помрачнено по делириозному типу. Дезориентирован в месте и времени. Сообщил, что находится у себя дома, назвал адрес. Число, месяц, год назвал неправильно. Испытывает яркие, сценоподобные зрительные галлюцинации устрашающего содержания . При беседе смотрит вверх, показывает на кого-то пальцем. Сообщил, что ему пора «представится Богу», так как об этом ему сказал мужской «голос».Жалуется на чувство тревоги, страх смети. На вопросы реагирует раздражительностью, считает, что врач его «забалтывает». Возбуждён в поведении, в приёмном покое встал на «четвереньки». Фиксирован к кровати мягкими бинтами . Критики к своему состоянию нет .

Диагноз: Синдром отмены алкоголя с делирием. Синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия зависимости. Систематическое потребление. F10. 40

План обследования: