Диагноз: Синдром отмены алкоголя, неосложненный. F 10.30

Категория: Истории болезней по наркологии

Опубликовано: 26 мая 2015

Осмотр врача в приемном покое.

Дата: 18.01. 2015 г. Время: 10-00

Больной: Чикушкин Федор Никитич ,1982 г.р. принял врач: Костоломов В.С.

Поступил на платную детоксикацию. Предложено лечение по программе гос. гарантий (бюджет): не согласился.

Жалобы: на слабость, головную боль, нарушение сна в течение 3 суток, сниженный фон настроения, снижение аппетита, раздражительность, дрожь в теле.

Анамнез жизни: Наличие наследственной отягощенности: да, по линии отца. Родственники страдали (психическим заболеванием, алкоголизмом). Развитие в детстве, подростково - юношеском возрасте без особенностей.

В школу пошел в 7 лет, Образование средне – специальное, имеет образование электросварщика. В РА не служил в связи с тем, что был осуждён. С 1996 г. по 1998 г находился в местах лишения свободы. В настоящее время не работает. Не женат, детей нет. Инвалид 2 гр.

Анамнез заболевания: Злоупотребляет спиртными напитками с 25 лет.

Предпочтение отдает водке. Толерантность возросла до 1,0 литра. Сформирован абстинентный синдром. Пьянство носит запойный характер. Запой предшествующий госпитализации продолжительностью 5 дней. Последнее употребление алкоголя вчера вечером.

Ранее лечение в КНД не проходил.

Перенесенные заболевания: Является инвалидом 2 гр., в связи с последствиями , перенесённой тяжёлой ЧМТ .

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Страховой анамнез: На момент госпитализации открытого ЛВН нет; инвалид 2 группы. В настоящее время не работает.

В выдаче ЛВН не нуждается.

Объективный осмотр: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовые, умеренно влажные. Ран, ссадин, сыпи нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Склеры обычной окраски. Зев без особенностей, чистый. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Тоны сердца ясные. АД -130/90 мм. рт. ст. Пульс: 120 уд.в мин. Т-ра тела – 36,6 C. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Печень + 1 см, умеренно чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется.

Неврологический статус: Зрачки округлой формы, симметричные. D=S. РЗС живая, содружественная. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы сохранены, в норме, D=S.

Чувствительность не нарушена. Пальценосовую пробу выполняет с коррекцией.

Глотание не нарушено. В позе Ромберга устойчив. Тремор рук, языка: мелкий. Гипергидроза нет. Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговой симптоматики нет.

Психический статус:

Ориентирован в месте, времени и собственной личности верно. Контакту доступен только на невербальном уровне. Признаков продуктивного нарушения мышления и восприятия не обнаруживает. На вопросы не отвечает, обращённую речь понимает. Речь отсутствует в связи с органическим поражением ЦНС. Чувство вины не испытывает. Фон настроения снижен. Суицидальных мыслей не выявляет. Внимание быстро истощается. Память на текущие события сохранена. Критика к своему состоянию снижена.

Диагноз: Синдром отмены алкоголя, неосложненный. F 10.30

План обследования: