Осмотр врача в приемном покое

Дата:  29.07.2014 г.     Время:_ 9:25

Больного Сидорова Виталия Андроповича. 1975 г.р.. принял врач:  Айболитов С.В.

Переводится с платного курса на бюджетное лечение.

Жалобы: слабость, потливость, общий дискомфорт.

Анамнез жизни: Наследственность  не отягощена.    Родился  в  семье  единственным ребенком. Воспитывался матерью. Развитие в  детском и подростковом  возрасте в соответствии с возрастом. Образование: средняя школа 9 классов.  Служба  в  армии: нет, по судимости. Работал автослесарем. В настоящее время не работает, находится на иждивении у матери.  Холост,  детей нет .

К уголовной ответственности  привлекался : ст. 158(ч.3). Осуждён условно.

Табакокурение:да,

Анамнез заболевания:  Потребляет опиоиды с 18 лет.  Характер потребления ежедневный. В настоящее время употребляет героин внутривенно. Толерантность возросла  до  2,0  грамм в сутки за 2-3 приёма. Синдром отмены сформирован. Выражен умеренно, продолжительностью 5 дней.  Пытался самостоятельно бросить наркотик, спонтанные ремиссии до 6 месяцев. В это время употребляет алкоголь. Систематическое потребление алкоголя последние 15 лет. Толерантность до 1,0 л водки.  Запои до недели. Последний приём алкоголя сегодня. Были случаи эпиприпадков в состоянии отмены алкоголя. Последнее употребление наркотика 6 дней назад. Ранее лечение  проходил на Гоголя,35, трижды. Последняя госпитализация в 1999 году. Ремиссии до 8 месяцев.

Перенесенные заболевания:   простудные. Гепатит В

Аллергологический анамнез без особенностей.

Страховой анамнез: В течение года на ЛВН не находился ( со слов). На момент госпитализации открытого ЛВН нет; инвалидности нет.  В настоящее время не работает.  

Объективный осмотр. Состояниеотносительно удовлетворительное. Изо рта запах алкоголя. Кожные покровы: гиперемированны, повышенной влажности.  Вены склерозированы.

Обнаруживаются следы внутривенных инъекций по ходу  вен предплечья

Ран, ссадин, сыпи не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена  умеренно.

Склеры  субиктеричны. Зев без особенностей.      Температура тела _36,6_С. 

Дыхание везикулярное. Хрипы нет.  ЧД = 16 Тоны сердца ясные, ритмичные.

 Пульс  =   84  в 1 мин.;   АД=  140 /  90   мм.рт.ст.

Язык  влажный,  обложен  налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Печень  по краю реберной дуги, умеренно чувствительная при пальпации.Селезёнка не пальпируется. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

            Мочеиспускание свободное, безболезненное. 

Неврологический статус.  Зрачки округлой формы, симметричные S =  D.

РЗС  вялая, симметричная. Нистагм мелкоразмашистый. Сухожильные рефлексы   повышены.

Чувствительность сохранена. Пальценосовую пробу выполняет с коррекцией.

Глотание не нарушено. В позе Ромберга   напряжен, покачивается. Тремор рук, головы, языка. Гипергидроз. Очаговой симптоматики нет. Менингиальных знаков нет.

Психический статус. Ориентирован в месте, времени и собственной личности верно. Контакту доступен в полном объёме. На вопросы отвечает по существу. Речь  замедлена. Фон настроения снижен.  Внимание быстро истощается. Память на текущие события сохранена.   Критика к своему состоянию ситуационная. Установка на лечение ситуационная, обусловленная тяжестью состояния.  Бреда галлюцинаций на момент осмотра не выявлено.

Диагноз:  Синдром зависимости от опиоидов, средняя стадия зависимости, систематическое потребление.  Синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия.

План обследования:                                      План лечение:

1. Клинический анализ крови.                   1. Режим (1.2,3)    

2. Кровь на ВИЧ, ЭДС (RW)                        2. Диета ОВД -15

(проведено дотестовое                               3. нейролептики

консультирование, код 102)                      4. бензодиазепины

3. Кровь на HbsAg; HCV                              5. Антиконвульсанты

4. Биохимия крови                                        6. Ноотропы

                                                                           7. витамины

5. Общий анализ мочи                                8. Психологическая адаптация

7. Кал на я/г + простейшие                        9.Терапия средой                                                                      

8. Флюор. органов гр. кл. 2 р/год                         

9. Осмотр терапевта                                   

10. Осмотр невролога

11.Осмотр психотерапевта

12. Психологическое консультирование                                    

13. ЭКГ

Немедикаментозные методы профилактики и лечения

1.      Терапия занятостью

2.      Индивидуальное психологическое консультирование

3.      Групповое психологическое консультирование

4.      Семейное психологическое консультирование

5.      Психологическая коррекция

6.      Индивидуальная психологическая коррекция

7.      Групповая психологическая коррекция

8.      Психотерапия

    Зав. отд.                                                                                                   Пилюлькин В.А.

• Назад