Осмотр врача в приемном покое.

 

Дата:  22.04.2015 г.

 

Время: 21:10

 

Больной: Собутыльников Е.А., 1972г.р.

 

Принял дежурный врач: Кодировщиков П.А.

В отделение доставлен бригадой СМП, в сопровождении сестры и сына,  в связи с неадекватным поведением с диагнозом: Делирий. 

Психическое состояние изменилось после обрыва алкогольного запоя: нарушился сон, видит незнакомых людей, испытывает тревогу, высказывает идеи преследования, возбуждён в поведении.

 

Жалобы:  на головную боль, чувство страха, раздражительность, наплывы зрительных галлюцинации  устрашающего характера, нарушение сна, агрессивное поведение.

 

Анамнез жизни: Наличие наследственной отягощенности: пьянствовал отец. Развитие в подростковом возрасте без особенностей.

В школу пошел в 7 лет, обучался по программе общеобразовательной школы, окончил 8 классов, далее окончил техникум. По профессии– автомеханик. В теч. жизни сменил много мест работы, работал преимущественно разнорабочим. В РА служил. В настоящий момент не трудоустроен. В 2007г. была травма левого бедра, в связи с чем является инвалидом 3 группы.

Проживает один. Разведён. Есть взрослый сын .

Судимости отрицает.  

 

Анамнез заболевания: Злоупотребляет спиртными напитками  более 20 лет.

Пьёт запоями продолжительностью до 2-х мес. . Светлые промежутки до 1 мес.  Сформирован абстинентный синдром , представленный соматовегетативными , инсомническими, неврологическими и психическими нарушениями . Защитный рвотный рефлекс утрачен, имеют место алкогольные амнезии . Влечение к алкоголю носит компульсивный характер . Предпочтение отдаёт водке и самогону . За период длительного алкогольного стажа толерантность возросла до 2-3 х литров водки в сутки . Последний запой в течении 2 мес., после обрыва изменилось психическое состояние: нарушился сон, видит каких-то людей, стал агрессивен в отношении родственников, угрожает им расправой , считает , что они «с ними за одно» , на замечания реагирует агрессией , набрасывается на сестру и сына «с кулаками». Родственники вызвали СМП.  

 

Перенесенные заболевания:  ОРВИ, многократные ЧМТ с потерей сознания, в 2007 г. оскольчатый перелом левого бедра, в связи с чем является инвалидом. Состоял на «Д»- учёте у фтизиатра, в 2008 г. снят в связи с длительной ремиссией.    

 

Аллергологический анамнез:   не отягощен. 

 

Страховой анамнез:   В настоящее время не работает. В течение года на ЛВН  не находился.  Инвалидности нет. От открытия ЛВН отказался.

Эпидемиологический прививочный анамнез: привит по возрасту.

 

Объективный осмотр:   Состояние  тяжелое. Кожные покровы лица, шеи гиперемированны. Гипергидроз. Ран, ссадин, сыпи нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Склеры обычной окраски. Зев без особенностей, чистый. Дыхание везикулярное, ослабленное. ЧД 28 в минуту. Хрипы по нижним полям.

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. АД -130/90 мм. рт. ст.  Пульс:  74 уд.в мин. Т-ра тела – 36,6 C. Язык  сухой, обложен грязно - белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Печень  пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. 

 

Неврологический статус:     Зрачки округлой формы,  симметричные. D=S. РЗС живая, содружественная. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы сохранены,  в норме, D=S.

Чувствительность не  нарушена. Пальценосовую пробу выполняет  с промахиванием.

Глотание не нарушено. В позе Ромберга не устойчив,  падает. Тремор рук,  языка: мелкий. Гипергидроз. Менингиальные знаки отсутствуют. Очаговой симптоматики нет.

 

Психический статус: Контакт формальный , на вопросы отвечает избирательно , после пауз , неправильно , при беседе к чему – то прислушивается, озирается по сторонам . Сознание помрачнено по делириозному типу . Дезориентирован в месте и времени . Сообщил , что находится у себя дома, назвал адрес . Число , месяц, год назвал неправильно . Испытывает яркие , сценоподобные зрительные галлюцинации устрашающего содержания . При беседе смотрит вверх, показывает на кого-то пальцем. Сообщил, что его кто-то хочет убить. Жалуется на чувство тревоги, страх смети. На вопросы реагирует раздражительностью, считает , что врач настроен против него . Возбуждён в поведении, порывается уйти из приёмного покоя. Фиксирован к кровати мягкими бинтами . Критики к своему состоянию нет .

 

Диагноз:    Синдром отмены алкоголя с делирием. Синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия зависимости. Систематическое потребление.      F 10. 40  

 

План обследования:  

1. Клинический анализ крови

2. Кровь на ВИЧ, ЭДС (проведено дотестовое консультирование, код 118)

3. Кровь на HbsAg, HCV

4. Биохимия крови

5. Общий анализ мочи

6. Кал на я/г, простейшие

7. ФГК 2 раза в год

8. Осмотр терапевта

9. Осмотр невропатолога

10. ЭКГ

11. Осмотр психотерапевта

12. Семейное психологическое консультирование

 

План лечения:

1. Режим (1,2,3)

2. Диета ОВД-15

4. Нейролептики

5. Антидепрессанты

6. Ноотропы

7. Витамины

8. Бензодиазепины

9. Антиконвульсанты

10. Сенсибилизирующая терапия

 

 

 

 

 

Дежурный врач:____________                       Зав. отделением:______________