04.12.2014 г. Цель приёма лечебно – диагностическая.

На приёме с мамой.

 Жалобы  на сниженную самооценку, отказ от еды или переедание, потерю веса на 10 килограммов, частую смену настроения, раздражительность, головокружение, быструю утомляемость во время физической нагрузки, плохой сон.

 Анамнез: Беременность и роды матери протекали без особенностей. В росте и развитии от сверстников не отстаёт. В школу пошла с 7 лет, учится на отлично, обучается в 9 классе. Из увлечений: чтение книг, рисует картины, волонтёрство. Воспитывается матерью. Со слов: жалобы в течении 1 года, появление их объясняет различными причинами: стрессы  в школе, переутомление, конфликты со сверстниками. После психоэмоционального перенапряжения появляется непреодолимая тяга к пище, за короткое время стала съедать большое количество пищи, для противодействия эффекту ожирения прибегала к рвоте. Приступы переедания с последующей рвотой 1-2 раза в день.

Прочитала много литературы про нервную анорексию и булимию. В течении  месяца, при приступах непреодолимой тяги к большому количеству пищи, неоднократно наносила себе самоповреждения бритвенным лезвием в области нижней трети правого предплечья, что приносило временное облегчение, но не давало стойкого эффекта. Обратилась к матери, настоятельно потребовала, чтобы она её отвела к психиатру на приём за направлением в стационар психиатрической больницы.

Гинекологический анамнез: Месячные 12 лет, регулярные. Задержки с февраля 2013 года, периодами, последние в октябре 2014 года.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания. На коже нижней трети правого предплечья шрамы после самоповреждений, царапины. t – 36,6. Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные с ЧСС 90 в минуту АД 100/70 мм. рт. ст. Живот спокоен. Отёков, дизурии нет.

Психическое состояние: В кабинет зашла с матерью. Села на предложенный стул. Контактна на вопросы отвечает в плане заданного по существу. Голова наклонена вперёд. Голос обычной тональности. При беседе скована. Сознание не нарушено. Все виды ориентировки сохранены. Память не нарушена. Внимание фиксировано на своих внутренних переживаниях, полностью врачу не раскрывается. Мышление обычного темпа, последовательное. Активной психопатологической продукции не выявляет. Сообщила, что не может разобраться в себе, убеждена, что, мешает ей в этом тревожная мнительность. Считает, что только в больнице «сможет собраться с мыслями» и разобраться в своей проблеме. Общий фон настроения ситуационно снижен. Эмоционально лабильна. Суицидальные мысли категорически отрицает. Волевые побуждения снижены. В поведении спокойна. Критика к своему состоянию формальная.

Диагноз: Нервная булимия. F50.2

Обоснование диагноза :

1.Непреодолимая тяга к пище, за короткое время может съесть большое количество пищи.

2. Противодействие эффекту ожирения при помощи рвоты.

3.Попытки прервать непреодолимое желание потребления чрезмерного количества пищи нанесением самоповреждений в области нижней трети правого предплечья.

4.Установление больным низкого предела веса.

5. Задержка месячных.                                           

                 План обследования и лечения:

                  1 . Обследование у психолога ( эмоционально – волевые нарушения ).

                   2. Консультация у эндокринолога, педиатра, гинеколога.

                   3. Клин. анализ крови и общий анализ мочи.

                   4. Психологическая коррекция эмоционально – волевой сферы.

                   5. Медикаментозная терапия ( антидепрессанты, витамины, симптоматическая терапия).

                   6. Психотерапия.

                   7.Госпитализация в КПБ.

 Лечение :

                  Амитриптилин 0,025 ¼-1/2 таб  в 21 :00

                  Психологическая коррекция.

                  Психотерапия.

                  КН, Явка 05.12.14 г.

                                                                               Врач____________________ 

05. 12.14 г.

Жалобы не предъявляет От госпитализации в КДПБ отказалась. Настроена на амбулаторное лечение. Проходит обследование. Прошла психотерапевтическую сессию. Медикаментозное лечение получает.

Диагноз : F50.2

Лечение продолжать, Явка 11.12.14 г.

                                                                                 Врач______________________

08.12.14 г. Проходит психологическую коррекцию. Жалоб не предъявляет. Со слов: медикаментозное лечение переносит хорошо. Аппетит снижен. Общий фон настроения ровный. Ночью спит хорошо.

Диагноз : F50 .2

                   Рек-но: Консультация диетолога.

                   Лечение продолжать.

                   КН, Явка 11.12.14 г.

                                                                                Врач ______________________

 25 .12 .14 г.

На приёме с мамой .

Со слов: периодически появляются навязчивые мысли о том, что она может пополнеть, приступы переедания исчезли , поправилась за неделю на 1,5 килограмм, настроена на внутреннюю дальнейшую работу над собой, посещает сеансы психотерапии, медикаментозное лечение получает, появились успехи в учёбе, улучшились отношения в семье, настроена на полное излечение.

Диагноз: Нервная булимия .

1.      Психотерапия .

2.      Психологическая коррекция эмоционально – волевой сферы .

3.      Амитриптилин ½ т. вечером.

КН, Явка 12.01.2015 г.

ветеринар онлайн бесплатно

• Назад